求助者：王珊，女，14岁
关键词：神经症，强迫症，强迫清洗
问题描述：她每日洗手十余次，每次持续半小时左右；反复擤鼻涕，强令母亲给自己洗衣服，晒干后仍须再洗一次；不敢在厕所内系裤带，怕脏东西系在裤内；别人在擦地或脱衣服时也认为脏东西会飞到她身边
咨询师分析：小女孩的症状即是强迫清洗，俗称洁癖，属于强迫症的最常见临床表现，占了强迫症患者中的一半。和严重洁癖的人生活，家人会忍无可忍，患者本人也觉得痛苦不堪，因为他们能察觉自身的问题，却没法自我摆脱，活在长期的、慢性的焦虑中，有人曾不堪煎熬自杀寻求解脱。
处理方式：根据小女孩存在的问题——强迫洗手以及希望摆脱脏东西，咨询师每周为病人制定一系列的暴露项目。为了进一步加强和巩固疗效，嘱其在厕所内看粪、尿，嗅其味不许回避。3个月后随访，小女孩已能正常生活、学习，但在生气或情绪低落时还有怕脏、想洗手之感，但一想起“行为疗法自助指南”时，就能克制自己。
她每日洗手十余次，每次持续半小时左右；反复擤鼻涕，强令母亲给自己洗衣服，晒干后仍须再洗一次；不敢在厕所内系裤带，怕脏东西系在裤内；别人在擦地或脱衣服时也认为脏东西会飞到她身边……
她今年14岁，是一名中学生，有些胆小、害羞。她本来是一名成绩优秀的好学生，朋友也很多，家庭条件也还不错，一直生活得很幸福，但最近她却突然有了严重的洁癖，不仅影响到她的生活和学习，甚至让她陷入极度紧张状态。
刚开始，她认为自己手上有灰土、细菌等，故每天洗手十余次，渐发展到无数次，明知无此必要，但就是控制不住。她还反复擤鼻涕，强令其母给自己洗衣服，晒干后仍须再洗一次。此外，她还总是害怕书中进脏东西，以至于不敢看书，学习成绩也明显下降。对此，她觉得非常苦恼，出现了明显的焦虑症状，甚至开始悲观厌世，继之表现为强迫性疑虑，整日陷入精神紧张状态，不能坚持上学。
最近，她开始不敢在厕所内系裤带，怕脏东西系在裤内，怕空气中的灰尘，有时别人在擦地或脱衣服时也认为脏东西飞到她身边来。
在治疗中，医师发现小女孩的清洗症状出现在两年前，有一次她去同学家玩，刚开门一条狗突然猛扑过来，两只前爪搭在她的双肩上，她当即被惊吓得高声惨叫。此后就表现出精神不振的状态，还时常发呆，觉得很孤独，入睡困难，多梦等。继之，她感觉双袖筒和前胸部有灰，不时地用手拍打。两个月后认为手上有灰土、细菌等，开始了不断的清洗行为。
考虑到小女孩的强迫症状已经比较严重，医师觉得采取以暴露治疗为主，佐以醒悟性心理解释的治疗方法。治疗过程中口服丙咪嗪50mg/d。治疗前，医生指导病人阅读“行为治疗自助指南”(I.M.Marks编著)，让病人掌握暴露治疗中应记住的规则和指导格言，挑选出暴露治疗中出现焦虑时的应付措施，在医生指导下按时写接受暴露治疗的体会。
根据小女孩存在的问题——强迫洗手以及希望摆脱脏东西，医师每周为病人制定一系列的暴露项目。开始时令患者每日参加洗餐具、扫地、刷痰盂、清扫厕所等。操作时小女孩感到心情紧张，焦虑不安，心跳得厉害，出气不匀和出冷汗等，此时便马上把事先选好的应付措施在心中默默背诵：“我应当稳定地慢慢地吸—呼—吸—呼……”，“我想走开，但我知道必须留在这里”，“我太惊慌失措了，我会克服过来的……”坚持到足够时间，不许做仪式动作，不要逃避，如此反复，坚持按计划进行。经过两周的暴露治疗，她能顺利地完成上述作业，而且心情不再紧张了。
为了进一步加强和巩固疗效，嘱其在厕所内看粪、尿，嗅其味不许回避。首先让她默想厕所污秽不堪的情景，然后陪其走进厕所，继而令其操作。起初她非常恐惧，虽默诵所选择的三种方法应付，但只能坚持20到40分钟。经过半个月反复训练后能在厕所内看粪便长达两小时左右，恐惧体验有相当程度的收敛。又经过一个多月的治疗，走进厕所时恐惧体验几乎消失，且洗手次数也减少至每日3到4次。这时对洗餐具、扫地、刷痰盂等作业已不感困难，并且不一定马上洗手。经强迫症症状核对表评定总分为“0”(开始治疗前为“7”分)，临床判定“痊愈”出院。
3个月后随访，小女孩已能正常生活、学习，但在生气或情绪低落时还有怕脏、想洗手之感，但一想起“行为疗法自助指南”时，就能克制自己。
解析
这是一个“强迫症”的病例。强迫症的特点是有意识地自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦。病人体验到观念或冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制。病程迁延者可以仪式动作为主而减轻精神上的痛苦，但社会功能严重受损。强迫症一般包括强迫观念——如强迫怀疑，以及强迫行为——如强迫清洗。
小女孩的症状即是强迫清洗，俗称洁癖，属于强迫症的最常见临床表现，占了强迫症患者中的一半。和严重洁癖的人生活，家人会忍无可忍，患者本人也觉得痛苦不堪，因为他们能察觉自身的问题，却没法自我摆脱，活在长期的、慢性的焦虑中，有人曾不堪煎熬自杀寻求解脱。
小女孩的强迫清洗源自于一次恐惧经历：她去同学家玩，刚开门一条狗突然猛扑过来，两只前爪搭在她的双肩上，她当即被惊吓得高声惨叫。最初觉得袖口和前胸部有灰尘，后逐渐出现了强迫清洗的行为，可以认为，“前胸部”是和狗最接近的地方，而在狗扑过来的过程中，她的双手可能接触到了狗，因此“袖口”也是一个敏感部位，她觉得这个地方始终留有那只狗的印迹，因此需要不断地拂拭。拂去袖口和前胸部的灰尘，只是小女孩内心对于狗的强烈恐惧的一种具体行为上的反应，她通过“拂灰尘”这样一个动作，来摆脱与狗的接触所带给她的痛苦经历，也就是通常所说以仪式化的动作来减轻精神上的痛苦。久而久之，她的清洗念头发生了泛化，病情也越来越重，以至于影响到正常的生活和学习。
在莎士比亚的《麦克白》一剧里，麦克白夫人在唆使麦克白谋杀邓肯国王之后，她患了梦游症，经常在晚上从睡梦中爬起来重复着洗手的动作。莎士比亚对麦克白夫人的此一强迫性行为有相当精彩的描述，他说麦克白夫人一边洗手，一边自言自语：“但是这里有个斑点。去，可恶的斑点!去，我说!一、二，现在已经到下手的时候了。地狱是黑暗的!呸!丈夫!呸!一个军人，还害怕……这里还有血腥气……啊!啊!啊!”
在一旁偷窥的医师说：“卑鄙的密语是泄露了非常的行为产生的非常的苦恼；犯罪的心会把秘密吐露给聋的枕，她需要牧师比需要医师还更多些。”
莎士比亚显然要告诉我们，麦克白夫人重复洗手的动作就是为了想“洗清”她双手所沾满的“血腥”。这跟精神分析对强迫性洗手动作的解释可以不谋而合。
从精神医学的观点来看，麦克白夫人的梦游属于“解离型歇斯底里症”，而重复性的洗手动作则是“强迫症”，因此，我们可以说，麦克白夫人心中的罪恶感使她得了“双料”的神经症。
麦克白夫人希望藉由洗手来洗清她的罪恶，这让人不禁联想到了“金盆洗手”一词，只不过后者更为主动。
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